פרטים אישיים
אבחנה רפואית בגינה מבקש את הטיפול
שאלות נוספות

* יש לשים לב כי התור מתבצע מול המטופל בלבד. במידה ומצבו הרפואי אינו מאפשר זאת, יש לצרף מסמך רפואי המעיד על כך, ולאחר בחינת המסמך התור יבוצע מול אפוטרופוס או קרוב משפחה מדרגה ראשונה.

צירוף מסמכים
המלצה מרופא מומחה
יש להגיש מסמך מרופא המומחה בתחום האבחנה בגינה את/ה מבקש/ת את הטיפול בקנאביס רפואי, בו כתוב כי הרופא ממליץ על טיפול בקנאביס רפואי. ההמלצה צריכה להיות עדכנית משלושת החודשים האחרונים. יש להגיש את כל העמודים של המסמך.

סיכום רפואי מרופא המשפחה
יש להגיש את כל העמודים של המסמך.

סיכומי ביקור קודמים מרופא מומחה
יש להגיש מסמכים מביקורים קודמים מרופא המומחה בתחום האבחנה בגינה את/ה מבקש/ת את הטיפול בקנאביס רפואי. יש להגיש את כל העמודים של כל מסמך.

דוח תרופות
יש להגיש דוח המראה אילו תרופות ניקנו בפועל על ידי המטופל. *לא* מדובר בטבלת תרופות קבועות או מרשמים. יש להגיש דוח תרופות של השנה האחרונה. יש לוודא שהשם או הת״ז של המטופל מופיעים על גבי הדוח.

אחר (לא חובה)
מסמכים נוספים שניתן להגיש מסמך של ביטוח לאומי, מסמכים מפסיכולוגים, מסמכים מרפואה משלימה, מסמכי תשובה של בדיקות הדמיה

צילום תעודת זהות

חכו בסבלנות, מתבצעת שליחת מסמכים...